婴儿头皮血肿骨化(婴儿血肿)

新生儿头皮血肿并不少见，但是对于不同类型的头皮血肿到底如何治疗？何时外科治疗？骨化不经治疗的结局又是如何？这是摆在许多患儿家长以及不少医生面前令人纠结而且含糊的问题。1 定义的规范问题：血肿部位不同，名称迥异新生儿“头皮血肿”在以往有称为新生儿“头颅血肿”，从解剖部位来说这种称谓欠妥，因为头颅血肿应该包含“头皮血肿”及“颅内血肿”。新生儿头皮血肿多由产伤或新生儿维生素K缺乏或者凝血机制异常引起，生后1~3天即可发现，多为单纯头皮血肿，但仍需警惕可能伴有颅脑损伤。新生儿头皮血肿在临床上较常见，主要发生在顶部，其他部位亦可见。头皮血肿类型包括单纯皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。大于80%的新生儿头皮血肿在3~4周内自然吸收。2 头皮血肿分期及其临床意义 出血期 一般在受伤后1 天内, 该期的血肿进行性增大, 头皮血肿多在伤后1 天出血逐渐停止，该时期一般不会发生感染,如果在此期进行穿刺抽吸血肿，容易导致出血,甚至因出血过多发生休克,而且增加感染机会。因此，出血期一般不做特殊处理，因新生儿颅骨解剖特点及颅骨可能存在的潜在病变等因素，因此使用加压包扎血肿视为禁忌。静止期 凝血启动后出血停止，一般为1-3天，此期也常为感染发生的窗口期, 头皮血肿感染多由此期开始发生，可继续观察。液化期 伤后4 天至3周, 此期头皮的防御屏障作用已趋于完善,血肿开始液化。血肿周围吸收增强，对于小于体积小于5ml的血肿部分可吸收消失，可以再继续观察，如3周后仍无吸收变小趋势可穿刺抽吸。对于大于5ml的血肿，大多报道以及临床实践集中于在2周时穿刺抽吸，尤其是骨膜下血肿因更易发生血肿机化，因此应该更积极地处理。对于血肿感染者需手术切开引流常规换药处理。机化期血肿在1周后逐渐开始机化，在第4周时更明显，逐渐形成硬块，可形成骨性结构（包壳），如伴有骨质破坏则可能有活动性出血，往往需要手术切开，部分血肿此期仍有有抽吸的机会。成骨期2月后机化的骨性结构进一步与颅骨融合重塑，形成骨性隆起。因骨性隆起导致严重的美容外观而选择手术，手术去除骨性包壳是解决问题的目的。按照有无肉眼可见的骨化及骨化的程度把血肿分为3类：①无骨化；②不全骨化，即可见骨化，但骨壳不完整或不连续；③骨化完整，即形成完整的骨壳影。3. 流行病学资料文献报道，活产儿中头皮血肿的发生率为0.4%到2.49%，头皮血肿患儿中，骨化的发生率3%～5%。因此，头皮血肿较常见，头皮血肿骨化罕见。有研究显示95%的头皮血肿骨化位于顶部，不伴神经系统症状。4.诊断与鉴别诊断头皮血肿诊断并不困难，临床医师根据患儿病史及典型查体即可初步判断，局部B超检查即可确诊。CT检查应含骨窗，三维重建有助于了解病变的结构关系。可行头CT或MRI了解有无颅内病变。应常规行凝血功能检查，了解有无凝血功能障碍。头颅血肿常与头皮水肿相混淆。头皮水肿又称产瘤、先锋头，发生在头产位的婴儿，由于分娩时产程过长，头部先露的部位软组织发生水肿。头皮水肿在新生儿出生后立即出现，可超过骨缝和中线，界限不清楚，肿物无波动感，但压之有凹陷，常在数天内水肿消失。新生儿头皮血肿骨化需与儿童颅骨纤维异常增生症鉴别，后者是一种病因不明、缓慢进展的自限性良性骨纤维组织疾病，婴儿期少见，表现为颅骨的泡状膨大，骨吸收与硬化并存，与头皮血肿骨化有较大不同。5. 治疗新生儿和婴儿的头皮血肿十分常见，诊断相对简单，但是在治疗上有不同意见。大部分头皮血肿均能自行吸收。一般皮下血肿直径<5cm的，位于头皮下的机会较大，一般采取保守治疗或者可予血肿穿刺治疗。而对于血肿血肿直径>8cm，且肿块位于一侧头顶部的，则应该注意其病情发展情况。新生儿3周后，头皮血肿大小无明显变化的，尤其血肿周缘逐渐硬化的应予高度重视，并及早手术治疗。头皮血肿自行吸收时间大多在1～3周以内，1个月后自行吸收的机会越来越少。有人认为头皮血肿有吸收的可能，新生儿不主张处理。事实上，3周后新生儿骨膜下血肿开始逐渐骨化，若不处理，则将严重影响外观以及颅骨正常发育，这对于家属来说是难以接受的。考虑患儿在保守过程中，正常颅骨因失去骨膜营养而逐渐变薄吸收，而骨膜下成骨代替正常颅骨头皮血肿骨膜下成骨，若早期手术切除，疗效颇佳。因此，头皮血肿患儿，应注意观察头皮血肿的变化，至3周后仍无明显吸收且肿块硬化的，均建议手术治疗，疗效确切。新生儿和小婴儿手术耐受能力差，尤其不能出血过多，所以术前以及术中应做好充分的准备，保证患儿的正常血容量。一般术前均应备红细胞悬液。术中应尽量减少颅骨渗血。同时应该仔细询病史，排除头皮血肿的合并症，从而保证手术的顺利完成。有颅内合并症，应首先处理，直至无明显手术禁忌症。6. 新生儿头皮血肿骨化的定义临床上有部分患儿3周后仍不能吸收，继发感染、脓肿形成，甚至新生儿头皮血肿骨化形成。在较为少见的情况下，血肿内骨膜下成骨作用发生，血肿周边开始机化并逐渐骨化，造成局部颅骨的明显畸形，称之为新生儿头皮血肿骨化。7. 血肿骨化vs血肿钙化有学者认为头皮血肿发生发展过程中无钙化发生，主要是一个骨化过程。有病例除发现囊壁纤维组织增生以外，同时有灶性钙化发生。可能在骨化过程中同时存在钙化，因此也有学者也称此症为“头皮血肿钙化” 。8. 新生儿头皮血肿骨化分型新生儿头皮血肿骨化分为两型，1型颅骨正常型；2型即是颅骨凹陷型，2型可能引起癫痫等并发症。9 新生儿头皮血肿及血肿骨化的诊治流程患儿多因血肿渐骨化变硬影响外观而就诊。有研究显示，经手术治疗的占 95%。10 新生儿血肿骨化有待解决的问题新生儿头皮血肿骨化形成的发生机制尚不完全清楚。目前尚缺乏新生儿头皮血肿骨化高危因素的判定结论。新生儿头皮血肿骨化的治疗仍存在争议（手术适应证、时机选择以及术式）新生儿头皮血肿骨化缺乏可靠的大样本随访资料。附录：相关知识点的整理文献阅读